Chronische Polyarthritis III

Chronische Polyarthritis III

Nicht-medikamentöse Therapie
Physiotherapie-Bewegungstherapie

Regelmäßiges Bewegungstraining verhindert die Entwicklung therapeutisch schwierig zu behebender Kontrakturen und Muskelatrophie und kann unter physiotherapeutischer Anleitung mehrmals wöchentlich durchgeführt werden. Auch für aerobes Leistungstraining konnte eine deutliche Verbesserung der Beweglichkeit, Reduktion der Schmerzen, ohne Nebenwirkungen auf die Erkrankung nachgewiesen werden.

Ergotherapie-Verhaltenstherapie

Die Ergotherapie befasst sich mit der Erhaltung und Verbesserung der Gelenksbeweglichkeit im Alltag. Anleitungen zum Gelenksschutz sowie die Benutzung von Hilfsmitteln oder Schienenanpassung dienen ebenso der Verbesserung von Alltagsfunktionen wie ergotherapeutisches Training. Dadurch werden bei vielen Patienten eine Schmerzreduktion und/oder eine insgesamt bessere Lebensqualität erreicht.

Physikalische Therapie

Ergänzend können zur Schmerzreduktion, Besserung der Gelenksbeweglichkeit, Verhinderung von sekundären Muskelspasmen eine Reihe von physikalischen Maßnahmen eingesetzt werden (Kryotherapie, Elektro- Ultraschalltherapie), die jedoch immer mit dem Rheumatologen koordiniert werden müssen.

Chirurgisch-Orthopädische Therapie

Bei massiver Synovitis ist die Frühsynovektomie hilfsreich. Beim chronischen Schmerzsyndrom infolge irreversibler Gelenkszerstörung und/oder daraus resultierendem Funktionsverlust sind auch eine Reihe von chirurgischen Interventionen möglich, etwa Tenosynovektomien von chronischen, sehnengefährdenden Synovitiden, Osteotomien zur Korrektur von Fehlstellungen, Gelenksersätze und die Fusion zerstörter, nichtersetzbarer Gelenke zur funktionellen Stabilisierung und Schmerztherapie. Bei einer Beteiligung der Halswirbelsäule mit Instabilität und Rückenmarkskompression sind Stabilisierungoperationen meist unumgänglich.

Patientenschulung und Aufklärung

Die Chronizität der Erkrankung, oft komplizierte, schubhafte Verläufe, sowie die Notwendigkeit von Dauertherapien stellen das aufklärende und informierende Patientengespräch oft in den Mittelpunkt der Arzt-Patient Interaktion. Die Früherkennung von Nebenwirkungen der Therapie sowie die akute Verschlechterung der aktuellen Krankheitsaktivität sind Beispiele für wichtige Informationen, die ein Patient sofort an den behandelnden Arzt weitergeben sollte. Schulungsprogramme für Patienten mit chronischer Polyarthritis sollten neben der Wissenvermittlung jedoch auch Unterstützung bei emotionaler Belastung sowie Motivationsförderung umfassen. Die Koordination der Schulungsinhalte mit dem betreuenden Allgemeinmediziner ist sehr wichtig, ebenso wie die Kommunikation und Zusammenarbeit zwischen der Hausärztin und dem rheumatologischen Behandlungszentrum. Zu den Inhalten eines strukturierten Schulungsprogramms muss auch der Hinweis gehören, dass für die Beurteilung der Sinnhaftigkeit jeglicher Diättherapie und der komplementärmedizinischen Behandlungsformen im Jahr 2005 keine ausreichende Datenlage besteht, um diese nach rationalen Kriterien zur Beeinflussung des Krankheitsverlaufs der CP zu empfehlen. Bei festgeschriebenen Funktionseinschränkungen (die dann in der International Classification of Functioning dokumentierber sind) ist die spezialisierte Hauskrankenpflege ("Rheumaschwester") sehr effizient, um Krankenhausaufenthalte zu vermeiden.

Selbsthilfegruppen

Ein wichtiges Bindeglied zwischen Selbstverarbeitung der Erkrankung und ärztlicher Versorgung stellt für viele Patienten die Selbsthilfegruppe dar. Vielfältige Probleme des Patientenalltags (rechtlich, sozial und psychologisch) können hier oft besser aufgearbeitet werden. Auch in den Rehabilitationseinrichtungen der Pensionsversicherungsträger wird die Krankheitsbewältigung thematisiert und verbessert.

Differenzialdiagnosen

Unter Virusinfektionen mit Hepatitis B oder C, sowie Parvovirus B-19 oder Rötelninfektionen können Polyarthritiden auftreten, die sich differentialdiagnostisch nur durch Serologie, gelegentlich auftretende Hautveränderungen und den gutartigen und zeitlich limitierten Verlauf von der chronischen Polyarthritis abgrenzen lassen. Die Therapie der Wahl sind hier symptomatische Maßnahmen (Lokaltherapie, NSAR) - das Einleiten einer Basistherapie ist kontraindiziert. Eine Vielzahl weiterer viraler Infektionen können Arthralgien hervorrufen, die nach durchgemachter Erkrankung verschwinden.

Bei früher chronischer Polyarthritis mit fehlenden erosiven Veränderungen ist vor allem ein Systemischer Lupus erythematodes auszuschließen. Typische Haut- oder Schleimhautveränderungen (Schmetterlingserythem, Photosensibilität, orale Ulzerationen) oder Organbeteiligung (Niere, Serositis, Blutbildveränderungen) geben hier differenzialdiagnostische Hinweise. Polyarthritiden sind auch als Teilsymptom des Sjögren-Syndrom oder von Mischkollagenosen zu finden, treten hier jedoch nicht isoliert von krankheitsspezifischen Symptomen (Trockenheit der Mund- und Augenschleimhäute, Raynaud-Phänomen, Sklerodermie, Muskelschwäche) auf. In manchen Fällen ist hier zur Diagnose/ Differentialdiagnose auch die Gewinnung spezifischer Histologien (Speicheldrüsen, Muskulatur) notwendig. Die Bestimmungen der Autoantikörperprofile (ANA und Subsets) sind hier essentiell.

Sämtliche Erkrankungen aus dem Formenkreis der Spondyloarthritiden müssen differenzialdiagnostisch bei Auftreten von Arthritiden in Erwägung gezogen werden. Aufgrund des typischen Gelenksbefallsmusters einer asymmetrischen Oligoarthritis mit Bevorzugung von Gelenke der unteren Extremität unterscheiden sich die reaktive Arthritis, Spondylitis ankylosans sowie enteropathische Arthropathien im Rahmen chronisch entzündlicher Darmerkrankungen meist von der chronischen Polyarthritis. Der Nachweis einer Sakroileitis erhärtet die Zugehörigkeit zur Krankheitsgruppe der Spondyloarthritiden. Die größten differenzialdiagnostischen Schwierigkeiten bei der Abgrenzung zur chronischen Polyarthritis treten jedoch meist bei polyartikulärem Verlauf der Arthritis psoriatica auf. Der Nachweis von anti-CP sowie von Rheumafaktoren sprechen hier für das Vorliegen einer chronischen Polyarthritis.

Beim Löfgren-Syndrom, einer besonderen Verlaufsform der Sarkoidose findet man ebenfals eine akuter Arthritis an den Gelenken der unteren Extremität (meistens beide Sprunggelenke). Zum Vollbild der Erkrankung gehört jedoch auch der Nachweis einer bihilären Adenopathie sowie von Erythema nodosum; letztere finden sich als rötlichviolette subkutan liegende Knoten, häufig prätibialer Lokalisation und sind meist unter Palpation schmerzhaft.

Gicht und Pseudogicht als häufigste Vertreter der Kristallarthropathienkönnen bei chronischem Verlauf eine chronische Polyarthritis imitieren, der mikroskopische Kristalnachweis im Gelenkspunktat gibt hier diagnostische Sicherheit.

Die bakterielle Arthritis (septische Arthritis) geht mit hoher Mortalität und irreversibler Gelenkszerstörung bei fehlender Erkennung einher und bedarf aus therapeutischer Überlegung der frühestmöglichen Abgrenzung zur chronischen Polyarthritis. Die häufigste Gelenksmanifestation ist eine Monarthritis des Knies, bei septischem Zustandsbild ist jedoch auch polyarthritischer Verlauf möglich. Eine definitive Diagnose kann nur durch Bakteriennachweis im Gelenkspunktat erfolgen und resultiert in oft langdauernden antimikrobieller Therapie und gegebenenfalls wiederholter Gelenksdrainage.

Eine in der klinischen Praxis häufig auftauchende Differenzialdiagnose ist die Ostoearthrose. Betroffene Patienten geben hier jedoch im Unterschied zur chronischen Polyarthritis neben dem unterschiedlichen klinischen Bild bei der Untersuchung meist eine langjährige Anamnese mit vorbestehenden Belastungsschmerzen oder deutliche Besserung auf Bewegung an, die Morgensteifigkeit der betroffenen Gelenke unterschreitet im Regelfall die Dauer einer Stunde. Entzündungsparameter sind, sofern keine anderen Ursachen dafür zu finden sind, nicht erhöht. Im Röntgenbild fehlen die für chronische Polyarthritis typischen Erosionen.

Kniegelenke oft betroffen

Die paraneoplastische Arthritis stellt aufgrund der zugrunde liegenden Ursache eine weitere wichtige Differenzialdiagnose dar. Myelodysplastische Syndrome oder multiple Myelome imitieren gelegentlich das Bild einer chronischen Polyarthritis. Die hypertrophische Osteopathie kann in ihrer sekundären, meist mit intrathorakalen Malignomen assoziierten Form zur Periostitis und schmerzhaften Arthritis führen. Häufig betroffen sind hier Fingerendgelenke sowie Kniegelenke. Das akute rheumatische Fieber ist eine fieberhafte Allgemeinerkrankung, die als Folgeerkrankung einer Streptokokkenpharyngitis in Industrienationen hauptsächlich Kleinkinder befällt (Auftretenbei Erwachsenen stellt eine extreme Rarität dar). Die Gelenksbeteiligung besteht meist in einer "springenden" Monarthritis mit häufigster Lokalisation am Knie, Sprunggelenke, Ellbogen oder Hand. Die Diagnose ergibt sich aus der Konstellation der möglichen Organbeteiligung (Exanthem, Arthritis, Karditis, Chorea) mit Fieber und durchgemachtem Streptokokkeninfekt, Diagnosekriterien nach Jones könnten dazu herangezogen werden.

Neue Entwicklungen

Unter der Vielzahl neuer therapeutischer Möglichkeiten, die bei Patienten mit chronischer Polyarthritis laufend untersucht werden, werden nachfolgend einige Substanzen erwähnt, deren routinemäßiger Einsatz nach derzeitiger Studienlage absehbar scheint.

Rituximab, ein monoklonaler, gegen B-Zellen gerichteter CD-20 Antikörper, der in Österreich zur Therapie follikulärer Lymphome zugelassen ist, wurde in einer kontrollierten Studie an 161 Patienten mit chronischer Polyarthritis allein, in Kombination mit Methotrexat oder Cyclophosphamid angewendet beziehungsweise mit einer Methotrexat-Monotherapie verglichen. Dabei ergab sich ein signifikanter Rückgang der Krankheitssymptome bei jenen Patienten, die mit einer Rituximab-kombinationstherapie behandelt wurden. Die gute Wirksamkeit bei vergleichsweise geringen Nebenwirkungsraten (Infusionsreaktionen, ernste Infektionen in 3,3 Prozent der Rituximab-therapierten Patienten versus 2,5 Prozent bei mit Methotrexat therapierten Patienten) sprechen für eine zukünftige Bedeutung als Basismedikament.

Einen anderen therapeutischen Mechanismus, nämlich die Verhinderung der T-Lymphozyten-Aktivierung verwendet das Fusionsprotein CTLA-4 Ig (Abatazept). Es entspricht einer Kombination des auf zytotoxischen T-Zellen exprimiertem CTLA-4 Moleküls mit der Fc-Fraktion von Immunglobulin und verhindert die Aktivierung eines Kostimulationsmechanismus zwischen antigenpräsentierenden Zellen und T-Lymphozyten. Bei Patienten unter Methotrexat-Therapie führte das Hinzufügen von CTLA-4 Ig zu einer signifikanten Verbesserung der Krankheitssymptome und scheint für die Zukunft somit eine zusätzliche alternative Therapiemöglichkeit darzustellen.

Tacrolimus, ein Immunsuppressivum, das in Österreich zur Prophylaxe der Transplantatabstoßung bei Nieren- und Lebertransplantation verwendet wird, wurde auch bei Patienten mit chronischer Polyarthritis untersucht. Eine dosisabhängige Reduktion der Krankheitssymptome wurde ebenso nachgewiesen wie Wirksamkeit in der Kombination mit Methotrexat. Insgesamt scheint Tacrolimus für Patienten unter unzureichender Krankheitssuppression mit Methotrexat unter Beachtung des Nebenwirkungsrisikos (besonders Nierenfunktionseinschränkungen) eine weitere zukünftige Therapiealternative darzustellen.

Ziel der Behandlung

Prinzipiell gilt als Therapieziel die Remission, darunter versteht man die Beschwerdefreiheit des Patienten und das Verschwinden aller reversiblen Krankheitssymptome. Um sich diesem Ziel zu nähern, sind häufig Therapieoptimierungen und Kombinationen notwendig. Eine Verbesserung der gezielten Therapieformen ist für die Zukunft zu erwarten.

x) Literatur bei den Verfassern - und der originelle Text:
Österreichische Ärztezeitung, 4, 25. Februar 2006, Seite 40 - 49.